El tabac és, actualment, una droga legal l’origen de la qual es remunta al continent Americà, a les societats pre-colombines. Van ser els descobridors d’aquest continent els qui el van introduir a Europa fa més de 500 anys. Els indígenes de la zona ho utilitzaven per a alleujar malalties, malalties i per a celebrar cerimònies rituals. El seu consum aviat es va estendre per Europa i Àsia, fent del tabac, una de les substàncies més consumides en el món amb 1.100 milions de persones. Segons l’OMS, actualment és la primera causa de mortalitat mundial, evitable.

El tabac és el producte de les diferents formes en el tractament de les fulles de la planta Nicotiana tabacum i el seu principi actiu del tabac és la nicotina.

La forma més habitual de consum són els cigarrets. S’estima que el 50% del cigarret està compost per fulles de tabac, el 30% per tabac reconstituït i el 20% per tabac expandit amb diòxid de carboni. En el fum producte de la seva combustió, s’han localitzat més de 4.000 substàncies nocives. Entre elles destaquen:

Nicotina: Estimulant del SNC i la responsable de la dependència que provoca el tabac. Es troba de manera natural en el tabac però avui dia gran part d’aquesta és afegida de manera artificial als cigarrets.

Quitrans: Són substàncies que posseeixen un alt potencial cancerigen. És un residu negre i enganxós compost per milers de substàncies químiques classificats com a residus tòxics.

Monòxid de carboni: Resultant de la combustió del tabac i del propi paper de l’embolcall del cigarret. Aquesta substància s’adhereix a la sang i dificulta la distribució d’oxigen pel cos.

Irritants: Com el seu nom indica són els causants de la irritació del sistema respiratori.

El tabac reconstituït està format per una mescla de polsina de tabac i tabac recuperat a la qual se li agreguen additius amb la finalitat de manipular el contingut de nicotina (per exemple agregant amoníac, substància que augmenta l’alliberament de la nicotina) i suavitzar l’aspror del tabac.

Aquest producte s’ha emprat al llarg de la història de forma aspirada (tabac en pols o rapè), llepada (tabac en pasta), fumada (tabac de fum) o mastegades (tabac en fulla).

Habitualment, avui dia, el tabac es fuma en forma de cigarrets, puros o en pipa.

Aspirant el fum, fins al 90% de la nicotina present en un cigar, s’absorbeix ràpidament i arriba al cervell en uns 10 segons, aconseguint la seva màxima concentració plasmàtica als 30-45 minuts, la qual cosa explica el seu alt poder addictiu.

Estudis afirmen que si el fum del tabac roman únicament en la boca, és a dir, el fum no és empassat, l’absorció de la nicotina oscil·la es redueix al 20 o 35%. Un cigarret mitjà té 1 gram de nicotina.

Després d’haver entrat als pulmons, la nicotina aconsegueix el torrent sanguini i arriba al cervell. Els seus efectes duren entre 5 i 10 min. provocant una fase d’estimulació del sistema nerviós central.

Efectes psicològics: dins dels efectes buscats amb el consum de tabac, trobem que aquest augmenta els nivells de concentració i per això millora els processos de memorització, i intensifica l’actitud de vigilància. A més, disminueix de l’ansietat, estrès i apetit.

Efectes físics: Augmenta la freqüència cardíaca, el ritme respiratori i la pressió arterial. A més, la combustió del cigar provoca que hi hagi una disminució de la capacitat pulmonar, fatiga prematura, minvament dels sentits del gust i l’olfacte, provoca envelliment prematur de la pell, mal alè, color groguenc de dits i dents, tos i espectoracions, sobretot matutines.

Cal destacar que l’efecte “relaxant” del consum del tabac no és propi de la nicotina, perquè aquesta substància és una estimulant. El que ocorre és que, en fumar un cigar, esdevé aquesta sensació de relaxació perquè s’està calmant la síndrome d’abstinència a la nicotina.

Existeixen diversos riscos de salut per fumar i usar tabac. Entre els més greus, trobem:

• Problemes cardiovasculars: afebliment de les parets dels vasos sanguinis, coàguls sanguinis, angina coronària i atac cardíac, hipertensió arterial temporal després de fumar, reg sanguini deficient a les cames, problemes amb les ereccions a causa de la disminució del flux sanguini al penis.
• Altres problemes o riscos per a la salut: càncer (més probable en el pulmó, la boca, la laringe, el nas i els sins paranasals, la gola, l’esòfag, l’estómac, la bufeta, el ronyó, el pàncrees, el coll uterí, el còlon i el recte), cicatrització deficient d’una ferida després d’una cirurgia, problemes pulmonars com a mPOC, o asma difícil de controlar, problemes durant l’embaràs, com a bebès nascuts amb baix pes, part prematur, avortament espontani i llavi leporí, mal als espermatozoides, la qual cosa causa esterilitat, pèrdua de la vista a causa d’un augment del risc de degeneració macular.
• Els fumadors que es canvien al tabac que no es fuma en lloc d’abandonar-lo encara tenen riscos de salut: augment del risc de càncer bucal, llengua, esòfag i pàncrees, problemes de les genives, desgast de les dents i càries, empitjorament de la hipertensió arterial i l’angina.

A més dels riscos que comporta consumir tabac, existeixen riscos per a la salut del tabaquisme passiu, és a dir, per a aquells que sovint estan prop del fum d’uns altres tenen un risc més alt d’atacs cardíacs i malalties cardíaques, càncer de pulmó, reaccions sobtades i greus, fins i tot en els ulls, el nas, la gola i les vies respiratòries baixes.

Els bebès i els nens que sovint estan exposats al fum indirecte del cigarret estan en risc d’atacs d’asma (els nens amb asma que viuen amb un fumador són molt més propensos a visitar el servei d’urgències), infeccions de la boca, gola, sins paranasals, oïdes i pulmons, mal pulmonar (funcionament pulmonar deficient), síndrome de mort sobtada del lactant (SMSL).

La nicotina provoca una dependència bastant severa, sobretot a nivell psicològic. D’acord amb l’OMS, la nicotina és una de les substàncies amb més poder addictiu.

La síndrome d’abstinència apareix poc després de deixar de fumar i pot durar de 7 a 10 dies. Les seves manifestacions són: irritabilitat, inquietud, maldecaps, disminució de la freqüència cardíaca, augment de l’apetit, insomni i dificultats de concentració.

Les principals manifestacions clíniques de la síndrome d’abstinència són: ansietat, disfòria, dificultat de concentració, irritabilitat, impaciència, insomni i inquietud, que sol durar entre 8 a 12 setmanes i és molt intens el primer mes. Altament probable que aparegui el craving o el desig irrefrenable de tornar a consumir cigarrets després de 8 a 12 h sense fumar, sent una de les més freqüents causes de recaiguda.

La tolerància en el cas del consum de tabac, s’entén de la següent forma: cada vegada que un fumador torna a fumar, el cos es troba amb més receptors àvids de nicotina (“upregulation”), provocant que la persona fumadora necessiti fumar cada vegada més per a sentir-se bé.

D’acord amb el plantejat per Còrdova i Nerín (2009) les estratègies de reducció de riscos lligades a l’ús del tabac es van plantejar inicialement en l’àmbit de la pràctica clínica, com una mesura per a reduir les malalties associades o com un pas intermedi per a aconseguir l’abstinència definitiva.

De la mateixa manera, conforme va anar augmentant la percepció del risc que suposava fumar, la indústria tabaquera va anar ampliant el mercat del tabac amb nous productes diferents dels cigarrets, presentats al consumidor també com una reducció del mal, amb la finalitat de tranquil·litzar al fumador i mantenir el seu consum.

A continuació, es comenten les diferents propostes de reducció de riscos des d’una estratègia clínica:

• Reducció del nombre de cigarrets: estratègia habitual usada pels fumadors per a disminuir el risc o per a intentar avançar en el procés d’abandó.
• Reducció gradual de nicotina i quitrà: la reducció gradual de nicotina i quitrà, mitjançant el canvi setmanal de marca de cigarrets, està concebuda com una estratègia de transició i preparació cap a l’abstinència completa, encara que molts terapeutes l’han aplicat amb l’objectiu de reduir el consum.
• Tractament substitutiu de nicotina: Recentment hi ha alguna evidència que les estratègies de reducció temporal amb TSN d’acció ràpida (xiclets), en fumadors que inicialment no volen deixar de fumar, poden incrementar a mitjà termini la taxa de cessacions. En qualsevol cas, el TSN o nicotina farmacològica “neta” és l’únic producte amb evidència científica per a una estratègia temporal de reducció de riscos, i consegüentment està reconeguda al nostre país.

Si bé, les estratègia clíniques de reducció de risc pretenen avançar en el seu objectiu, la indústria tabaquera és el principal actor que s’afecta per aquesta mena de polítiques. Davant això, la indústria ha desenvolupat un nombre d’estratègies per a reduir el risc… de perdre diners.

Aquestes propostes no obeeixen realment a un objectiu de reducció de riscos, sinó més aviat a interessos comercials. No obstant això, atès que en el seu moment es van plantejar com a tals, sobretot els cigarrets light, i que amb freqüència moltes persones fumadores les adopten amb la idea de reduir el mal, s’inclouen en aquesta revisió.

• Cigars purs o pipa: són altres formes diferents de fumar tabac, encara que sempre han estat minoritàries. La indústria tabaquera va promocionar àmpliament els cigars purs en la dècada dels noranta amb l’objectiu d’incrementar el mercat. Els riscos associats a aquests productes són menors que els del cigarret perquè els qui els consumeixen tendeixen a no inhalar el fum, encara que absorbeixen molta nicotina a través de la mucosa oral. El resultat és que el risc d’emfisema, càncer de pulmó i càncer de laringe és menor en les persones que fumen purs, però aquestes tenen un risc similar de càncer bucal i d’esòfag que els qui consumeixen cigarrets convencionals.
• Cigarrets amb filtre: a principis dels anys cinquanta del segle XX van aparèixer els cigarrets amb filtre. Amb la incorporació dels filtres, l’objectiu de la indústria no era protegir la salut dels fumadors, sinó tranquil·litzar-los per a protegir els seus propis beneficis empresarials, posats en perill per l’aparició en 1954 dels primers estudis epidemiològics que demostraven, sens dubte cap, que el tabac era causa de càncer de pulmó.
• Cigarrets baixos en quitrà i nicotina (cigarrets light): amb la incorporació del tabac light en 1970, molts fumadors es van passar a marques baixes en nicotina i quitrà creient que així disminuirien el risc. Aquesta percepció de menor risc va ser àmpliament promoguda per la indústria tabaquera i va donar lloc al fet que moltes persones fumadores retardessin la decisió de deixar de fumar. A la Unió Europea (UE), des de 2003 no es permet la denominació de cigarrets light, però aquests productes es continuen venent amb altres denominacions o altres signes externs en els seus envasos. D’altra banda, el contingut de quitrà dels cigarrets es mesura mitjançant màquines que “fumen” artificialment; gran part de la reducció que s’observa es deu a la dilució del fum mitjançant els forats practicats en el filtre pels fabricants. En la vida real, és inevitable que els fumadors tapin amb els dits aquests forats, amb el que inhalen una quantitat molt major de quitrà. Per això la proporció nicotina/quitrà dels cigarrets light és en realitat similar a la dels cigarrets convencionals. De fet, l’absorció de quitrà i nicotina és superior a la que indica el paquet de cigarrets.
• Productes de risc potencial reduït: els PREP es defineixen com aquells productes que contenen nicotina, però menors quantitats de quitrà i altres tòxics habituals que el tabac convencional (principalment nitrosamines), definició que inclou algunes formes de tabac sense fum (smokeless), a més dels cigarrets modificats.
• Tabac sense fum (smokeless): aquí s’inclouen diferents formes de tabac (en pasta, pols, rapè, etc.) la característica comuna del qual és que es consumeixen per via oral o nasal, però sense combustió; per tant, sense fum. En general, es considera que tenen menys riscos per a la salut que els cigarrets. Tradicionalment el smokeless ha estat una forma de consum de tabac molt estesa en alguns països asiàtics i nòrdics com el “snus”. El snus és una bosseta de pasta de tabac humida que es col·loca sota el llavi superior, per a la seva absorció a través de la mucosa bucal. El risc d’aquesta manera de tabac és baix si ho comparem amb els cigarrets, però també és causa de càncer. Diversos estudis han avaluat el snus com un factor “protector” del consum de cigarrets. D’una banda, retardaria l’inici entre els més joves i, per un altre, augmentaria la cessació entre els fumadors de cigarrets. També, s’ha estudiat que aquelles persones que van usar snus van deixar de fumar en un 66%, mentre que amb xiclets de nicotina van deixar un 47% i amb pegat un 32%.
• Cigarrets modificats: els cigarrets modificats són dispositius amb forma de cigarret convencional que alliberen nicotina sense mediar combustió, sinó a través d’un procés d’escalfament (electrònic o químic), d’aquí ve que també es coneguin com a cigarrets electrònics (e-cigarettes). En l’actualitat, diverses companyies tabaqueres han comercialitzat aquests cigarrets alternatius en diferents països, inclòs Espanya. La seva situació legal a la UE és poc clara perquè no és un producte de tabac, però tampoc ha passat els filtres dels productes farmacèutics, malgrat contenir nicotina, atès que no és clar que es comercialitzin amb finalitats medicinals.

Sobre els Cigarrets modificats o e-cigarettes:

A Espanya han aparegut recentment marques com Ruyan® i Similar®; la primera utilitza un sistema electrònic per a escalfar i alliberar la nicotina, mentre que Similar utilitza un sistema químic. Al nostre país es venen en alguns cinemes, gasolineres i línies aèries, encara que fins al moment la seva penetració comercial és reduïda. Amb algunes marques (com a Eclipsi®, comercialitzada als EUA per RJ Reynolds) s’ha comprovat que, encara que alliberen menys quitrà que els cigarrets convencionals, produeixen més monòxid de carboni, per la qual cosa el seu risc d’infart seria encara major.

Shiffman et al. han assenyalat que la idea que aquests cigarrets modificats redueixen el risc pot tenir un efecte advers, en impedir el cessament definitiu del consum de tabac, o fins i tot animar als exfumadors a provar aquests nous productes. De moment no hi ha estudis que hagin demostrat que els cigarrets modificats siguin més segurs que els convencionals. Per diverses raons és de témer que la promoció d’aquests productes pugui minar algunes de les polítiques d’eficàcia demostrada en el control del tabac.

Davant això, és important destacar que la promoció del snus, cigars electrònics i d’altres formes de tabac sense fum podria reduir els riscos en la població de persones fumadores, però a costa d’incrementar l’ús de tabac en el conjunt de la població, la qual cosa clarament no suposaria un benefici, sinó un risc afegit.